+7 (3452)
41-26-01

ул. 50 лет Октября, д. 70/1

Слизистая оболочка полости рта и подлежащие ткани представляют особую анатомическую сложность, обусловливающую специфику клинического течения и лечения злокачественных новообразований данной локализации.

Как показывают эпидемиологические исследования, частота заболеваемости злокачественными опухолями полости рта связана с определёнными закономерностями: влиянием факторов внешней среды, бытовыми привычками, характером питания.

В целом по РФ заболеваемость злокачественными опухолями полости рта составляет 2-4% от общего числа злокачественных опухолей человека.

Среди новообразований полости рта 65% приходится на злокачественные опухоли языка. Среди других локализаций злокачественных опухолей полости рта 12,9% приходится на слизистые щек , 10,9% - на дно полости рта, 8 , 9 % - на слизистую оболочку альвеолярных отростков верхней челюсти и твердого неба, 6,2% - на мягкое небо, 5,9% - на слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти, 1 , 5 % -. на язычок мягкого нёба, 1,3% - на передние нёбные дужки.

Злокачественные опухоли полости рта развиваются у мужчин в 5-7 раз чаще, чем у женщин. Наиболее часто болеют люди в возрасте 60-70 лет. Обычно после 40 лет количество заболевших возрастает и значительно сокращается в возрасте, превышающем 80 лет. Однако злокачественные опухоли полости рта встречаются и у детей. По данным нашей клиники, рак языка диагностируется у больных от 14 до 80 лет. А.И. Пачес приводит случаи заболевания у детей 4-летнего возраста.

Заболеваемость злокачественными новообразованиями полости рта зависимость от целого ряда так называемых предрасполагающих факторов. В этом ряду следует упомянуть вредные бытовые привычки (курение, злоупотребление алкоголем, употребление "наса", жевание бетеля). Особенно опасны сочетание курения и употребления алкоголя, хронической механической травмы коронкой разрушенного зуба, острым краем пломбы или некачественно изготовленного протеза. У некоторых больных в анамнезе фигурирует однократная механическая травма (прикусывание языка или щеки во время еды или разговора, повреждение слизистой оболочки инструментом во время лечения или удаления зубов).

Велика роль гигиены полости рта, своевременное и качественное лечение зубов, протезирование дефектов зубных рядов. Запущенные формы пародонтита приводят к смещению зубов, образованию зубных камней, присоединению инфекции.

Это способствует повреждению слизистой оболочки полости рта, предшествующему развитию злокачественной опухоли.

Несомненную роль в возникновении злокачественных новообразований полости рта играют предопухолевые заболевания.

Они чаще возникают у мужчин в возрастном интервале 40- 45 лет. Чаще всего они встречаются на языке (50- 70%) и слизистой оболочке щёк (11-20%).

Предраки - патологические процессы, обязательно предшествующие злокачественной опухоли, но не всегда переходящие в неё.

Причиной возникновения предраков могут быть неблагоприятные воздействия внешней среды (экзогенные факторы), а также нарушение состояния всего организма (эндогенные факторы).

Экзогенные факторы

Механические раздражители: грубая пища, различные виды протезов, пломбы с дефектами изготовления, аномалии прикуса и неправильное положение отдельных зубов, дефекты зубных рядов, неравномерная стираемость зубов, дурные привычки (удерживание во рту карандаша, ручки, гвоздей и т.д.).

В большей степени процессы ороговения нарушает микро-травма (хроническая травма).

Химические раздражители делятся на две большие группы: бытовые и производственные. К первой группе относятся химические вещества, являющиеся частью пищевых продуктов. Ко второй группе относятся вещества, с которыми человек сталкивается в процессе производства.

Табак оказывает грубое раздражающее действие на слизистую полости рта. Никотин в табаке составляет от 2 до 9%. В организм при курении попадает примерно 20% табачного дыма, в котором содержится целый ряд продуктов крайне сильных по раздражающему действию: пиридиновые основания (переход никотина в пиридин - наиболее вредная сторона действия), синильная к-та, цианистые соединения, жирные кислоты, фенол и дегтярный осадок. В табачном дыму, помимо полициклических углеводородов, содержится 3-4 бензпирен и мышьяк. Углеводороды возникают при горении табака, а мышьяк попадает в табак в результате применения химических средств защиты при выращивании табака. С увеличением потребления табачных изделий растет количество больных лейкоплакией и раком полости рта. Среди больных раком полости рта 80-90% были курильщиками.

Одним из раздражающих моментов курения является тепловой фактор. Чаще кератоз развивается у тех, кто курит трубку, сигарету до конца, так, что жжёт губу. Производственные раздражители (щёлочи, кислоты в виде паров, аэрозолей, другие химические вещества).

Температурные раздражители (горячая пища, прижигание губ сигаретой, горячий воздух при работе на некоторых предприятиях). При длительном воздействии способствуют развитию предраковых заболеваний.

Метеорологические факторы. Представляют собой комплекс неблагоприятных агентов внешней среды, влияющих на покровные ткани лица, губ. Сюда относят воздействие солнечных лучей, пыли, ветра, аэрозолей солёной воды в условиях пониженной температуры и высокой влажности воздуха. При озноблении красной каймы губ всегда наблюдаются явления дискератоза.

Биологические факторы. К ним относится целый ряд микроорганизмов факультативно и облигатно патогенных для человека: дрожжеподобные грибы, вызывающие усиление ороговения слизистой языка, бледная спирохета, вызывающая временное нарушение ороговения на отдельных участках слизистой оболочки полости рта во вторичном периоде сифилиса; палочка Коха (туберкулёзные язвы на слизистой полости рта склонны к малигнизации).

Эндогенные факторы

Анатомо-физиологические предпосылки. Склонность слизистой полости рта к повышенному ороговению объясняется её происхождением из эктодермы. Тенденция к ороговению усиливается с возрастом в связи с дегидратацией клеток. С возрастом эпителиальный покров истончается и становится более подвержен травме. На процессы ороговения оказывают влияние гормональные изменения (особенно у женщин).

Целый ряд заболеваний различной этиологии (хронические анемии, диабет) могут сопровождаться нарушением процессов ороговения.

Перечисленные факторы как в изолированном виде, так и в комплексе - постоянные спутники жизни человека и оказывают постоянное влияние на процесы ороговения слизистой оболочки полости рта:

стрессовые состояния. Роль острой психической травмы в возникновении дискератозов (например, красного плоского лишая) отмечают многие исследователи;

заболевания желудочно-кишечного тракта. При хронических гастритах (гипер- и нормоцидных), энтеритах, колитах развиваются состояния пара- или гиперкератоза;

лихорадочные состояния;

ксеростомии различной этиологии;

красная волчанка, псориаз, ихтиоз.

 

Симптомы Предопухлевого состояния (предраков)

Лейкоплакия

Термин "лейкоплакия" введён венгерским дерматологом Швиммером в 1887 году. Клинические проявления зависят от степени нарушения ороговения эпителия слизистой оболочки. Включает помутнение эпителия, кератоз, гиперкератоз, деструктивные изменения, являющиеся реакцией слизистой оболочки на различные раздражения. При лейкоплакии увеличивается содержание холестерина и уменьшается количество витамина А в пораженных тканях.

Несвоевременная диагностика увеличивает количество случаев перехода лейкоплакии в рак.

Типичная локализация - на передней части спинки языка, слизистой в углах рта и щёк по линии смыкания зубов, ретромолярной области. Преимущественно болеют лица в возрасте 41-55 лет.

Различает три формы лейкоплакии:

простая (плоская);

веррукозная (бородавчатая, лейкокератоз);

эрозивная.

Простая форма лейкоплакии встречается чаще всего. Очаг поражения имеет вид четко отграниченных, не возвышающихся над поверхностью слизистой участков ороговения серого или серовато-белого цвета, не поддающихся соскабливанию. Больные могут жаловаться на ощущение шероховатости или жжения во рту. У многих жалоб нет вообще. Трансформация в рак наблюдается редко (0,25-2,7-4%).

Веррукозная лейкоплакия -дальнейшая стадия развития простой формы лейкоплакии. При этом на слизистой оболочке вокруг бородавчатых разрастаний, возвышающихся над окружающими участками ороговения, наблюдаются участки поражения, соответствующие плоской лейкоплакии. Разрастания имеют плотную консистенцию, серовато-белый цвет. Больные предъявляют жалобы на чувство неловкости из-за шероховатости слизистой оболочки при разговоре, жевании. Моут отмечаться жжение, постоянная сухость во рту. Некоторые больные жалоб не предъявляют. Трансформация в рак происходит в 20% случаев.

Эрозивная форма - результат осложнений двух предыдущих форм. Эрозия возникает на фоне уже имеющегося очага лейкоплакии.

Параллельно могут появляться трещины. Обычно эрозии и трещины появляются в местах, подвергающих ся травме. Вокруг эрозии или трещин имеются очаги плоской или веррукозной лейкоплакии. Болеют преимущественно муж чины в возрасте 41-70 лет. Пациенты жалуются на жжение, иногда боли, усиливающиеся во время еды от термических, хи мических, тактильных раздражителей. Иногда возможна незначи тельная кровоточивость. Под воздействием неблагоприятных факторов эрозии увеличиваются, не проявляя тенденции к за живлению. Усиливаются боли. Малигнизация возможна в 20% случаев.

Некоторые исследователи выделяют язвенную форму лейкоплакии. На участке лейкоплакии располагается 1 - 2 язвы округлой или овальной формы. Дно выполнено некротическим распадом. Края неровные, возвышающиеся. Пальпация болезненна, слизистая не собирается в складку. Легко кровоточит. Жалобы на боль, усиление саливации. Эта форма лейкоплакии встречается редко (3,5%), но является истинным предраком.

Местное лечение - хирургическое, общее - по выше описанному принципу.

Хронические язвы и трещины чаще всего обусловлены длительным механическим травмированием слизистой оболочки. Их лечение заключается в устранении травмирующих факторов, санации полости рта. В случае отсутствия положительного эффекта в течение 2-3 недель следует провести цитологическое исследование или биопсию.

Болезнь Боуэна впервые описана в 1912 г. Этиология и патогенез не ясны. На слизистой полости рта её некоторые исследователи рассматривают как дальнейшую стадию развития болезни-Кейра. Локализуется чаще в задних отделах полости рта (нёбные дужки, мягкое нёбо, корень языка). Возможно поражение ретро-молярных областей и красной каймы губ. Заболевание встречается у лиц от 20 до 80 лет, но чаще в 45-70 лет, преимущественно у мужчин. Элементы поражения проявляются в виде эритем, папул, эрозий. Поверхность участка гиперемирована, гладкая или бархатистая с мелкими сосочковыми разрастаниями. Возможны небольшое шелушение, зуд. При длительном существовании очаг поражения кажется слегка западающим, иногда на его поверхности появляются эрозии. Очаги поражения неправильной формы, резко очерчены, застойно красного цвета.

Гистологически это заболевание относят к "канцер ин ситу" - рак на месте (cancer in citu). Под микроскопом обнаруживают гигантские ("чудовищные") клетки в шиловидном слое со скоплением ядер в виде комков. Часто наблюдается кератинизация отдельных клеток мальпигиева слоя. В строме - инфильтрат, состоящий из плазматических клеток, лимфоцитов. Прогноз без лечения плохой (в 100% переходит в рак). В настоящее время некоторые онкологи относят это заболевание не к преканцерозам, а к интраэпителиальному раку.

Эритроплазия Кейра - описана в 1921 г. На слизистой губ, щёк появляются резко очерченные ярко красные очаги с малозаметным уплотнением в основании. Очаги слегка возвышаются над поверхностью слизистой. Поверхность самих очагов гладкая, гиперемированная, бархатистая.

Заболевание характеризуется медленным упорным течением, не поддаётся лечению. Постепенно на поверхности очага появляются изъязвления и происходит перерождение в рак (100%). Возможны метастазы в лимфоузлы. Лечение только хирургическое радикальное.

Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти ,форма заболевания, характеризующаяся проявлением эрозий (1-2), чаще на нижней губе. Очаги округлой или неправильной формы размерами от 0 , 5 до 1 , 5 см с как бы отполированным дномрозовато-красного цвета, незначительно кровоточат, особенно после снятия корочек. Эпителий по краям эрозий гиперплазирован.

Эрозии чаще локализуются в центре или боковых участках губы. Могут спонтанно эпителизироваться и рецидивировать на том же или другом месте красной каймы.

Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ. Чаще болеют мужчины молодого и среднего возраста. Поражается нижняя губа. Очаг поражения представлен плотно фиксированными чешуйками серовато-белого цвета, слегка возвышающимися над красной каймой губы. У некоторых больных вокруг очага гиперкератоза отмечается воспаление.

Заболевание может протекать десятки лет, но может наступить малигнизация в течение одного года и даже первых месяцев.

Папиллома имеет вид сосочковых разрастаний. Поверхность уплотнена, часты явления гиперкератоза, акантоза. Имеег ножку по цвету не отличимую от нормальной слизистой. Чаще встречаются у женщин в возрасте 38-40 лет и локализуются преимущественно на щеках и языке. Лечение хирургическое.

Папилломатоз - множественная папиллома. Разрастание напоминает цветную капусту. В остальном клиника такая же, как при папилломе. С учетом более частой малигнизации oпyхоль следует удалить с последующим гистологическим исследованием.

Кожный рог - ограниченный, резко выраженный гиперкератоз. Образующиеся при этом заболевании роговые массы, выступающие над поверхностью кожи, напоминают формой, плотностью, слоистым строением рог. Предрасполагающие факторы - инсоляция, ветер.

Возникает на почве старческой атрофии, кератоакантомы, лейкоплакии, старческой бородавки. Болеют люди старше 50 лет. В молодом возрасте встречается редко. Кожный рог возникает обычно на непокрытых участках тела: лице, шее, тыльных поверхностях кистей. Имеет вид конуса на широком основании, с диаметром от нескольких миллиметров до 10-20 мм, приподнятое над уровнем кожи на 2-3 мм. В длину кожный рог может достигать 1,5-2,0 см и более. На ощупь образование шютное, эластичное, грязно-серогоили коричневого цвета. Признаки малигнизации: развитие резко ограниченной бущи стой поверхности, стирание кожного рисунка вокруг основания, неравномерный рост по краям, распространение в глубину возникновение воспаления.

Лечение хирургическое.

Кератоакантома - атипичная жировая киста, полусферическая шиловидная ороговевающая опухоль высотой до 2,0 см. Предполагают вирусную природу. Болеют чаще мужчины, сельские жители. Обычная локализация на нижней губе, может быть поражена слизистая и кожа щёк. Одиночные элементы поражения чаще встречаются у пожилых, множественные (2-3) - у молодых.

Лечение: удаление хирургическим путём.

Диагностика Предопухлевого состояния (предраков):

Методы обследования больных с предраковыми состояниями

Ввиду отсутствия субъективных ощущений в начальных стадиях предраков, следует проводить тщательный осмотр слизистой оболочки полости рта всем больным, обратившимся к стоматологу.

 

 

 

 

Лечение Предопухлевого состояния (предраков):

Лейкоплакия

Лечение преимущественно консервативное. Прежде всего устраняются факторы, способствующие появлению заболевания . Обязательна санация полости рта. При тенден ции к распространению применяют хирургическое лечение (диатермокоагуляция, криодеструкция, простое иссечение с последующим гистологическим исследованием).

Веррукозная лейкоплакия

Лечение: необходим комплекс местных и общих воздействий. Общее лечение состоит из назначения средств, повышающих неспецифическую реактивность организма (алоэ, продигиозан и др.), диетотерапии, лечения органной патологии. Местно: устраняют источники раздражения в полости рта путём санации, лечат воспалительные заболевания. Запрещают курение, употребление острой пищи. При наличии элементов поражения на губах рекомендуют избегать инсоляции. Ввиду значительной наклонности к малигнизации очаг лейкоплакии подлежит хирургическому лечению.

Эрозивная форма

Лечение комплексное (общее и местное). Общее лечение такое же, как при веррукозной форме. Местное - после санации полости рта и устранения всех выявленных неблагоприятных факторов - консервативное воздействие на очаг: комбинации протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин) с антибиотиками, витаминно-новокаиновые блокады (2% р-р новокаина + 5% р-р вит. В1) для улучшения трофики тканей в очаге поражения. Способствует эпителизации эрозивной поверхности аппликации 30% масляного р-ра вит. Е, эмульсии пирамиданта с фурацилином, метацила. Если эрозия не имеет тенденции к обратному развитию, прибегают к хирургическому лечению, как при веррукозной лейкоплакии. Эрозивная форма склонна к рецидивам.

Болезнь Боуэна

Лечение: хирургическое.

Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти

Лечение заключается в применении средств, стимулирующих эпителизацию эрозий: витамин А по 6-8 капель 3 раза в день, рибофлавин. Эрозии смазывают концентратами витаминов А и Д2,витамином Е.

Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ

Лечение: хирургическое удаление очага в пределах здоровых тканей.

Профилактика Предопухлевого состояния (предраков):

Санация полости рта, предупреждение травм красной каймы губ во время работы и в быту, исключение ожогов при курении, предохранение от неблагоприятных метеоусловий, чрезмерной инсоляции. Лица, у которых имеется сухость кожи, должны пользоваться увлажняющими кремами.

Рекомендуется также длительный прием витаминов группы В. Исключается курение, употребление спиртных напитков. Необходимо проведение лечения актинических, гаяндулярных хейлитов, ликвидация последствий пузырькового лишая и предупреждение его рецидивов. Предупреждение хронической травмы слизистой оболочки полости рта зубами, протезами, пломбами, исключение химического, термического, бактериологического повреждения её. Бессолевая, безалкогольная диета. Исключение пряной пищи.

Печать E-mail