+7 (3452)

56-26-01

ул. 50 лет Октября, д. 70/1

Термин «патологическая окклюзия» известен давно. В специальной литературе им обозначали такое смыкание зубов, при котором возникает функциональная перегрузка, т. е. термин «патологическая окклюзия» отождествляли с термином «травматическая окклюзия». Это определение патологической окклюзии следует считать неточным, поскольку между патологической и травматической окклюзией имеется существенная разница. Например, тяжелым формам открытого прикуса сопутствуют серьезные нарушения функции жевания. Уменьшение полезной жевательной поверхности не обеспечивает механической обработки пищи, поэтому некоторые больные растирают ее языком; в то же время, при этом нет симптомов функциональной перегрузки зубов. Таким образом, появляется необходимость дать другое, более точное определение патологической окклюзии.

Под патологической окклюзией следует понимать такое смыкание зубов, при котором имеется нарушение формы и функции зубочелюстной системы. Она появляется в виде функциональной перегрузки зубов, нарушения окклюзионной плоскости, патологической стираемости, травмы зубами краевого пародонта, блокады движений нижней челюсти и др.

Травматическая окклюзия является одной из форм патологической окклюзии. Патологическая окклюзия так относится к травматической окклюзии, как целое к частному.

Виды травматической окклюзии. Функциональная перегрузка зубов имеет различное происхождение. Она может возникать как результат изменившихся условий в полости рта, как следствие:

  1. Аномалий прикуса (например, очень часто фоном является глубокий прикус)
  2. Частичной потери зубов
  3. Деформаций окклюзионной поверхноста зубного ряда
  4. Смешанной функции передних зубов
  5. Патологической стараемости
  6. Ошибок в протезировании:
    • а) повышение прикуса на коронке, мостовидном протезе,
    • б) применение консольного протеза с мезиалъной опорой,
    • в) неправильная кламмерная фиксация,
    • г) ортодонтические аппараты.
  7. Бруксизма и бруксомании
  8. Острых и хронических периодонтитов
  9. Остеомиелита и опухолей челюсти

Функциональная перегрузка при частичной потере зубов появляется в связи с изменением распределения жевательного давления, обусловленного нарушением непрерывности зубного ряда, уменьшением числа зубов, находящихся в контакте со своими антагонистами, появлением смешанной функции, деформациями окклюзионной поверхности, вызванными перемещением зубов. Когда на здоровый пародонт падает необычная функциональная нагрузка, мы говорим о первичной травматической окклюзии.

В другом случае жевательное давление становится травмирующим не потому, что оно увеличилось или изменилось по направлению, а потому, что заболевания пародонта сделали невозможным для него выполнение обычных функций. Такую травматическую окклюзию мы называем вторичной.

Выделение первичной и вторичной окклюзии имеет свои основания. При травматической окклюзии в зубочелюстной системе создается порочный круг. Возникшее по какой- либо причине заболевание пародонта порождает функциональную перегрузку, а травматическая окклюзия в свою очередь усиливает заболевание пародонта.

В этом порочном круге необходимо найти ведущее звено, вскрыть причинно-следственные взаимоотношения и наметить патогенетическую терапию. Вот почему полезно различать первичную и вторичную травматическую окклюзию.

Механизм возникновения травматической окклюзии. В патогенезе травматической окклюзии следует различать функциональную перегрузку по величине, направлению и продолжительности действия.

Примером первичной травматической окклюзии, сопровождающейся увеличением функциональной нагрузки, является повышение высоты прикуса (межальвеолярной высоты) на одиночной коронке, пломбе или мостовидном протезе. В начале это вызывает чувство неловкости, ощущение зуба, которого ранее больной не замечал, впоследствии присоединяется боль.

При небольшом повышении высоты прикуса эти симптомы травматической окклюзии со временем исчезают, так как происходит приспособление пародонта к изменившейся функции. Когда же повышение высоты прикуса окажется значительным, то за неловкостью и болью следует патологическая подвижность зуба, гингивит, а затем и дистрофия лунки, выявляемая при рентгенографии альвеолярного отростка.

На этом простом примере видно, как травматическая окклюзия ведет к развитию сложной клинической картины, которую можно было бы назвать первичным травматическим синдромом.

Первичный травматический синдром характеизуетсясочетанием двух симптомов: травматической окклюзии и заболеванием пародонта. При такой формулировке травматический синдром становится комплексным понятием, отражающим функции, так и структуры органа.

Первичный травматический синдром, являясь логическим развитием первичной травматической окклюзии, имеет определенную клиническую характеристику. Для него характерны патологическая подвижность зуба, обнажение его корня, гингивит, атрофия лунки перемещение зуба. Заболевание пародонта, возникшее вследствие функциональной перегрузки, может приостановиться и тогда наступает выздоровление. В других случаях оно необратимо, снятие не перегрузки не ликвидирует заболевание и больной в дальнейшем теряет зубы.

Функциональная нагрузка может изменяться не только по величине и направлению, но и продолжительности действия. Так у лиц, страдающих ночным скрежетом зубов, эпилептическими припадками, наряду с увеличением силы давления возрастает продолжительность окклюзионных контактов. Увеличение времени смыкания можно отметить и на передних зубах при их смешанной функции, когда вместо краев появляются широкие жевательные поверхности.

Время окклюзионных контактов удлиняется при аномалий, например, при глубоком прикусе. При этом виде смыкания удлиняется времярезцового пути. Множественные контакты в боковых отделах зубных рядов при закрывании рта наступают несколько позже, чем это бывает при нормальном перекрытии, вследствие чего нижние передние зубы испытывают давление более продолжительное время. По этой причине капилляры пародонта остаются обескровленными более длительное время, чем это свойственно их физиологии, наступает анемия пародонта и, как следствие, возникает нарушение его питания. Таков механизм возникновения болезни пародонта при травматической окклюзии, когда функциональная нагрузка увеличивается во времени.

В основе функциональной перегрузки редко лежит только увеличение жевательного давления или изменение его направления и времени действия. Чаще бывает сочетание перечисленных факторов.

Клиника функциональной перегрузки особенно выражена на молярах и премолярах, которые наклояются в сторону дефекта, увлекая через межзубную связку и рядом стоящие зубы. У детей и подростков функциональная нагрузка легко компенсируется перестройкой альвеолярного отростка и часто вторые моляры после удаления первых вплотную подходят к премоляру за счет корпусного перемещения, оставаясь устойчивыми.

У взрослых наклон зуба в сторону дефекта сопровождается образованием на стороне движения костного патологического кармана, обнажением шейки и появлением боли от температурных раздражителей. Анализ окклюзии при подобном положении зуба всегда выявляет признак необычной функциональной нагрузки, так как контакт с зубом — антагонистом сохраняется лишь на дистальных буграх. Эти признаки патогномочничны для функциональной перегрузки.

Функциональная перегрузка, развивающаяся при дефектах зубов, возникает не сразу. Частичная потеря зубов как самостоятельная форма поражения зубочелюстной системы сопровождается выраженными адаптационными и компенсаторными процессами. Субъективно человек, потерявший один, два и даже три зуба, может не отмечать нарушений функции жевания. Однако, несмотря на отсутствие субъективных симптомов поражения, в зубочелюстной системе происходят значительные изменения, которые зависят от топографии и величины дефекта. При этом важную роль играет число пар - антагонистов, удерживающих высоту прикуса (межальвеолярную высоту) при жевании и глотании и принимающих на себя давление, развиваемое при сокращении жевательных мышц. Особенно быстро функциональная перегрузка развивается при образовании двусторонних концевых дефектов, возникших на фоне глубокого прикуса.

В области зубов, не имеющих, антагонистов, происходят различные изменения морфологического и обменного характера в тканях зубов, пародонте и альвеолярном отростке. По данным В. А. Пономаревой (1953, 1959, 1964, 1968), изучавшей тканевые реакции альвеолярного отростка зубов, лишенных антагонистов, следует различать 2 группы людей: у одних при отсутствии зубов - антагонистов происходит зубоальвеолярная перестройка без обнажения шейки зубов, то есть соотношение вне- и внутриальвеолярной части зуба не изменяется, назовем это первой формой. При второй форме увеличения альвеолярного отростка не происходит, сопровождаясь обнажением шейки и изменением соотношений вне- и внутриальвеолярной частей зуба в пользу первой, то есть увеличением клинической коронки зуба.

Периодонтальная щель зубов, лишенных антагонистов, сужена (В. А. Пономарева; 1964, А. С. Щербаков, 1966). В периодонте увеличивается объем рыхлой соединительной ткани, коллагеновые волокна приобретают более косое направление, чем в периодонте функционирующих зубов, а иногда располагаются почти продольно, нередко наблюдается гиперцементоз, особенно в области верхушки корня.

IV. Деформации окклюзионной поверхности зуб-ных рядов. Перемещение зубов, вызванное их частичным отсутствием известно очень давно. Его отмечал еще Аристотель, затем Hunter в своей книге «Естественная история зубов», изданной в 1771 г., описал наклон моляров при отсутствии рядом стоящих зубов.

В отечественной литературе деформации, связанные с удалением зубов, известны под названием феномена «Попова-Годона». Это можно объяснить следующим образом.

Дело в том, что исследования В. О. Попова, описанные им в диссертации «Изменение формы костей под влиянием ненормальных механических условий в окружающей среде» (1880) носили экспериментальный характер. Опыты проводились на морских свинках. В. О. Попов указывал: «Вырывание первых резцов у морской свинки произвело искривление обеих челюстей в левую сторону. Левый нижний резец изогнулся вправо, направившись к зубу, находящемуся в диагональном от него направлении. Зуб, не встречая препятствия своему продольному развитию, продолжал расти в этом направлении».

Известно, что грызуны имеют постоянно растущие зубы, так как у них сохраняется эмалевый орган. Изменение положения зубов и их рост в опытах В. О. Попова связаны не столько с изменением челюстей, сколько с истинным ростом зубов. Данные его опытов невозможно перенести в клинику, так как удлинения самих зубов у человека не происходит. Зубы человека имеют законченный цикл развития и после завершения формирования верхушечного отверстия не увеличиваются в длину, а наоборот уменьшаются от стираемости. Артикуляционное равновесие. Годон пытаясь объяснить патогенез некоторых форм перемещения зубов, создал теорию артикуляционного равновесия. Под артикуляционным равновесием он понимал сохранность зубных дуг и безпромежуточное прилегание зубов друг к другу. Это положение он изобразил в виде параллелограмма сил. При условии непрерывности зубной дуги каждый элемент ее находится в замкнутой цепи сил, которые не только удерживают его, но и сохраняют весь зубной ряд. Исходя из этой теории необходимо протезирование при потере даже одного зуба, независимо от его функциональной прннадлежности.

Деформации, возникающие после появления дефектов зубных рядов, имеют возрастную характеристику. Наиболее быстро они развиваются в детском возрасте. Это связано с большой пластичностью кости альвеолярного отростка и высокой реактивностью организма ребенка. Так, у детей после удаления постоянных зубов, чаще всего первых моляров, быстро возникает передвижение вторых моляров, их мезиальный наклон и как следствие тяжелые нарушения окклюзии в области дефекта, а возможно, нарушение развития челюсти. При этом трудно исключить влияние окклюзионных нарушений на функцию мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Такой вывод очень важен для планирования профилактики деформации. Совершенно очевидно, что нужно не торопиться с удалением постоянных зубов, а принять все меры к их сохранению. Если сохранить зуб не удается, то в детском возрасте необходимо применение соответствующих протезов.

По мере уменьшения пластичности челюстных костей скорость развития деформации падает, но в юношеском возрасте остается еще довольно значительной. Профилактическая направленность стоматологической терапии в этом возрасте сохраняется, правдв, в несколько иной форме. После удаления постоянных первых моляров больной подлежит диспансерному наблюдению с обязательным осмотром один раз в год. При появлении первых признаков перемещения зубов и нарушений окклюзии необходимо немедленное протезирование. При удалении двух и более зубов или даже одного резца, клыка протезирование также проводится безотлагательно. Подобной тактики следует придерживаться и в других возрастных группах (примерно до 30-35 лет). В этом возрасте опасность деформаций после удаления зубов снижается, а у пожилых людей и совсем исчезает, и показания к протезированию при малых дефектах, возникающих при удалении одного зуба, резко уменьшаются, если к тому не побуждает другая патология (пародонтиты, пародонтоз, артрозы). Замедление развития деформаций в пожилом возрасте объясняется малой пластичностью челюстных костей, а следовательно, и слабой реактивностью организма.

Знание особенностей развития деформации после удаления зубов позволило правильно решать вопросы о протезировании больных с небольшими дефектами зубных рядов, в частности теми, которые возникли при удалении первых моляров. Обычно показания к протезированию рассматривали только с учетом нарушений функции и эстетики. Поскольку таковые после удаления первых моляров невелики, а операционная травма при подготовке зубов под несъемные протезы значительна, доказательства в пользу отказа от протезирования побеждали. Но такое решение было ошибочным в отношении лиц молодого возраста, поскольку не учитывалась вероятная возможность развития деформации. Если же помнить об опасности возникновения этого осложнения, то станет ясно, что в детском возрасте протезирование надо проводить безотлагательно. В этойситуации оно носит чисто профилактический характер. В юношеском возрасте профилактика сохраняетзначение наряду с лечением. Лишь в старшем и пожилом возрастах, когда опасность развития деформации исчезает, профилактическая направленность отступает на второй план и на первое местовыступают лечебные цели. Так в свете данных овозрастных особенностях деформаций решается вопрос о протезировании больных различного возрастапосле удаления первых моляров. При дефектах зубныхрядов во время их смыкания возникает давление, смещающее зуб в одном из четырех направлений. Это нарушает артикуляционное равновесие, создает условия, при которых отдельные компоненты жевательного давления начинают действовать кактравматогенные факторы. Несмотря на недостатки схемы жевательногодавления, действующего на зуб, основное принципиальное положение Cn. Godon о том, что целостность зубного ряда является необходимым условиемего нормального существования, справедливо. Егоможно отнести к одному из важных теоретическихпринципов ортопедической стоматологии. Но обэтом многие авторы современных трудов и учебников забыли и лишь настойчиво описывают «феномен Годона». В учебнике «Ортопедическая стоматология» Н. А.Астахова, Е. И. Гофунга, А. Я. Катца (1940) дляобозначения описываемого симптома был применентермин «деформация», наиболее правильно отражающий суть клинической картины, в основе которойлежит перемещение зубов. Деформации зубных рядовв этом случае носят симптоматический характер. Некоторые авторы называют деформациямианомалии зубных рядов и прикуса, т. е. те нарушения, которые возникли при формировании зубочелюстной системы. Правильнее называть деформациями только те нарушения формы зубных рядов, окклюзии и положения отдельных зубов, которыевозникли как следствие патологии, но уже послеформирования зубочелюстной системы. Деформации в отличие от многих аномалий лишены генетической обусловленности. Термин «феномен Годона» привлекал вниманиеврачей лишь к деформации зубных рядов в районедефекта, где зубы потеряли своих антагонистов илисоседей. Наша же трактовка деформации связываетих происхождение с многообразной патологией челюстно-лицевой области (дефекты зубных рядов, заболевания пародонта, травма, опухоли и др.) и темсамым расширяет клинический кругозор ортопеда-стоматолога в отношении сложной клинико-теоретической проблемы. Одним из аспектов даннойпроблемы является специальная подготовка больных перед протезированием. Теория артикуляционного равновесия критиковалась рядом отечественных ученых, выдвигающих те аргументы, что она объясняет только переднезадние и вертикальные перемещения, игнорируя другие направления.

Зубной аппарат человека обладает хорошими компенсаторными возможностями. Поэтому небольшая потеря зубов не вызывает значительных нарушений функции жевания, так как оставшиеся зубы обеспечивают достаточную степень размельчения пищи, не перегружая нижележащие отделы пищеварительного тракта. Поэтому в противовес была предложена теория относительного физиологического равновесия (Шредер, А. Я. Катц).

Относительная устойчивость физиологического равновесия по А. Я. Катцу. Катц формулирует «физиологическое равновесие» жевательного аппарата как относительную устойчивость формы и функции зубочелюстной системы, жевательной мускулатуры и окружающих твердых и мягких тканей, устойчивость, которая долго сохраняется без заметных колебаний.

Относительная устойчивость жевательного парата может быть нарушена под влиянием эндогенных или экзогенных причин, в частности удалении зуба и может вновь установиться за счет компенсации физиологического равновесия. Вновь созданная относительная устойчивость жевательного аппарата устанавливается на новом уровне.

При потере еще одного или нескольких зубов опять нарушается относительная устойчивость жевательного аппарата и так до тех пор, пока исчерпаются компенсаторные возможности. Одновременно с этим в большей или меньшей степени снижается жевательная функция.

Изменения височно-челюстного сустава в связи с потерей зубов. Жевательный аппарат представляет собой цепь звеньев, каковыми являются зубные дуги с альвеолярными отростками, жевательные мышцы, височно-челюстной сустав. Несмотря на различный генез этих звеньев, между ними имеется весьма сложная связь. Естественно, что при нарушении одного звена надо ожидать соответствующих нарушений в деятельности других. В настоящее время можно различить три типа связей. Одна из них анатомическая. Примером такой связи служат зубы и альвеолярный отросток. Второй тип связи-функциональный. Так, благодаря жевательным мышцам нижняя челюсть, сустав и сами мышцы превращаются в единую динамическую систему. Наконец, между отдельными звеньями зубочелюстной системы имеется рефлекторная связь, позволяющая координировать функции органов, а могут и не иметь прямой анатомической связи.

С момента рождения человека до глубокой старости височно-челюстной сустав все время находится в сфере влияния функции. Влияние функции сказывается в увеличении глубины впадины и рост суставного бугорка и других особенностях. Хрящ, покрывающий суставную головку нижней челюсти формируется под влиянием функции, что лучше всего наблюдать в первые месяцы после рождения.

В управлении деятельностью височно-челюсного сустава мышцы играют решающую роль. Из них специфической функцией обладает латеральная крыловидная мышца, гармоническая работа, которой совместно с суставным диском и суставной головкой является предпосылкой правильной раьотой сустава. Суставной диск, связанный латеральной крыловидной мышцей, координируемт и стабилизирует движения нижней челюсти. Связки сустава при этом играют лишь вспомогательную pоль. Формирование сустава происходит непосредственно под влиянием прикуса и характера артикуляции.

Нарушение нормальной деятельности сустава при частичной потере зубов можно связать с изменением условий распределения жевательного давления, понижением межальвеолярной высоты или появлением необычных экскурсий нижней челюсти в связи с деформацией зубных рядов. Эти три фактора в конечном счете и вызывают функциональную перегрузку сустава.

Функциональная перегрузка височно-челюстного сустава. Для того, чтобы разобраться в этом вопросе более подробно необходимо представить себе условия распределения жевательного давления при физиологическом прикусе с его множественными контактами во время центральной и боковых окклюзий. Жевательное давление в этих условиях равномерно распределяется на зубные ряды верхней и нижней челюсти и сустава. От боковых зубов оно передается на скуловой и крылонебный контрфорсы. Коренные и малые коренные зубы, принимая на себя основное давление, тем самым осуществляют как бы боковую защиту сустава. С потерей ее вся сила мышечных сокращений на передние зубы и сустав, вызывая их перегрузку.

После потери боковых зубов жевательный центр переносится на передние зубы. При прямом или ортогнатическом прикусе со здоровым пародонтом передние зубы и их альвеолярный отросток могут справиться с повышенным напряжением, приняв на себя вместе с суставом всю тяжесть функциональной нагрузки. Высота прикуса при этом может не измениться.

При глубоком прикусе после потери опор на боковыз зубах произойдет дальнейшее скольжение нижних передних зубов по небной поверхности верхних до контакта со слизистой оболочкой десны. Глубокий прикус превратится в травмирующий. Аналогичное явление можно наблюдать и при заболеваниях пародонта. Усиление функционального напряжение на передних зубах вызывает их перегрузку и послеующее веерообразное расхождение или патологическую стираемость, следствием чего явится понижение межальвеолярной высоты. Возможна и потеря режуще-бегоркового контакта, при этом функциональная перегрузка суставов усиливается, так как теряется опора на передних зубах. Понижение межальвеолярной высоты вызывает изменения положения суставной головки: она отходит от основания заднего ската суставного бугорка и приближается к задней стенке суставной впадины. Последння, таким образом, встречается с необычной для нее нагрузкой.

При деформации зубных рядов возникают сложныенарушения окклюзионных отношений. В одних случаях они мешают выдвижению нижней челюсти вперед и тогда на первый план выступает преобладание шарнирных движений на стороне поражения и смещение нижней челюсти в начале открывания рта в больную сторону. В других случаях исчезают множественные контакты при боковой окклюзии. В обоих случаях в итоге возникает перенапряжение сустава и повышение нагрузки ведет к его структурной перестройке. Вначале она носит приспособительный, т. е. компенсаторный характер. При нарастании функционального напряжения структурные изменения приобретают патологические свойства и в свою очередь сами вызывают искажение движений нижней челюсти.

Вынужденное положение суставной головки не всегда может заканчиваться компенсаторной перестройкой. Повидимому компенсаторная перестройка возможна лишь при определенной силе перегрузки, при определенном напряжении.

Где кончаются приспособительные реакции и начинается патология, определить трудно. Со временем в суставе появляются деструктивные изменения, патологический характер которых очевиден.

Печать E-mail

Cookies make it easier for us to provide you with our services. With the usage of our services you permit us to use cookies.
Ok